فرم ثبت نام

• اطلاعات فردی

• جنسیت*
  • خانم
  • آقا
• نام و نام خانوادگی (فارسی)*
• نام پدر*
• کد ملی*
• پست الکترونیک*
• شماره تلفن همراه*
• آدرس محل کار*
  اضافه آدرس    شهر آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان

• اطلاعات تحصیلی

• درجه علمی*
  • پروفسور( پزشک فوق تخصص)
  • پزشک متخصص
  • پزشک عمومی
  • پرستار
  • سایر
• شماره نظام پزشکی*
  • دارم
  • ندارم
• شماره نظام پزشکی را وارد نمایید
• ثبت نام*
  • ثبت نام سه روز کنگره
• جمع کل
  0 تومان
• Email
  این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .